База решений
и правовых актов

Заявителям по списку (список 1)

 

Ответчикам по списку (список 2)

 

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области

 

454080, г. Челябинск, ул. Труда, д. 156

 

<...>

 

 

 

 

 

 

РЕШЕНИЕ

ПО ДЕЛУ № 074/01/11-644/2019

О НАРУШЕНИИ АНТИМОНОПОЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

 

г. Челябинск, пр. Ленина, 59

 

Резолютивная часть решения оглашена 10 февраля 2020 года

В полном объеме решение изготовлено 14 февраля 2020 года

 

Комиссия Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области по рассмотрению дела о нарушении антимонопольного законодательства (далее – Комиссия) в составе:

 

Председатель Комиссии:	- <...> – заместитель руководителя Челябинского УФАС России;
Члены Комиссии:	- <...> – начальник отдела анализа товарных и финансовых рынков Челябинского УФАС России, - <...> – главный специалист-эксперт отдела анализа товарных и финансовых рынков Челябинского УФАС России, - <...> – ведущий специалист-эксперт отдела анализа товарных и финансовых рынков Челябинского УФАС России,

рассмотрев материалы дела № 074/01/11-644/2019 по признакам нарушения ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» (ИНН 7449090612; ОГРН 1097449005070), ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» (ИНН 7452101504, ОГРН 1127452002226), ЗАО «ВИСВИ» (ИНН 7453011620; ОГРН 1027403884694), МБУЗ «Городская больница № 14» (ИНН 7451009224; ОГРН: 1027402933304), МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9» (ИНН 7448035560; ОГРН 1027402556323), МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7» (ИНН 7451012770; ОГРН 1027402923580), ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» (ИНН 7448040094, ОГРН 1027402553012), МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (ИНН 7450004946; ОГРН 1027402823293), МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1» (ИНН 7453010715; ОГРН 1027403892328), МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (ИНН 7447016733; ОГРН 1027402334750), ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн» (ИНН 7453044136; ОГРН 1027403877434), ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ИНН 7453042876; ОГРН 1027403890865), МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» (ИНН 7448008929, ОГРН 1027402549228), МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (ИНН 7453016450; ОГРН 1027403882802), МАУЗ «Городская клиническая больница № 11» (ИНН 7449011459, ОГРН 1027402698916), МАУЗ «Городская клиническая больница № 6» (ИНН 7450024727; ОГРН 1027402821929), ООО «Лакшми» (ИНН 7453286939; ОГРН 1157453009504), МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (ИНН 7453014519; ОГРН 1027403859691), ООО «Евродент» (ИНН 7447118044; ОГРН 1077447017361), МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4» (ИНН 7447027527; ОГРН 1037402318117), МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7447027510; ОГРН 1037402317787), МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7452014146; ОГРН 1027403775706), МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» (ИНН 7452000312; ОГРН 1027403778412), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (ИНН 7451207988; ОГРН 1047423520320) пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее – Закон о защите конкуренции), руководствуясь статьей 48.1 Закона о защите конкуренции,

УСТАНОВИЛА:

В Челябинское УФАС России поступило заявление <...> на действия ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», выразившиеся в необоснованном взимании денежных средств за использование лекарственного препарата «ультракаин» при оказании стоматологических услуг на платном и бесплатном лечении.

Челябинским УФАС России в рамках рассмотрения указанного заявления, а также по собственной инициативе проведен опрос медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории г. Челябинска, по факту взимания денежных средств с пациентов за услугу местной анестезии с применением «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС.

В ходе проведенного опроса Челябинским УФАС России выявлено, что денежные средства с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, кроме ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» (ИНН 7449090612; ОГРН 1097449005070; г. Челябинск, ул. Дзержинского, д. 10), взимают также и иные медицинские организации, осуществляющие стоматологическую деятельность по системе ОМС, а именно:

– ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» (ИНН 7452101504, ОГРН 1127452002226; 454071, г. Челябинск, ул. Котина, д. 26);

– ЗАО «ВИСВИ» (ИНН 7453011620; ОГРН 1027403884694; 454090, г. Челябинск, ул. Российская, д. 198);

– МБУЗ «Городская больница № 14» (ИНН 7451009224; ОГРН: 1027402933304; 454028, г. Челябинск, ул. Калининградская, д. 21А);

– МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9» (ИНН 7448035560; ОГРН 1027402556323; 454138, г. Челябинск, ул. Красного Урала, д. 1);

– МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7» (ИНН 7451012770; ОГРН 1027402923580; 454097, г. Челябинск, ул. Рылеева, д. 10);

– ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» (ИНН 7448040094, ОГРН 1027402553012, 454138, г. Челябинск, ул. Куйбышева, д. 19);

– МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (ИНН 7450004946; ОГРН 1027402823293; 454017, г. Челябинск, ул. Румянцева, д. 28);

– МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1» (ИНН 7453010715; ОГРН 1027403892328; 454048, г. Челябинск, ул. Худякова, д. 25);

– МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (ИНН 7447016733; ОГРН 1027402334750; 454008, г. Челябинск, пр. Победы, д. 176);

– ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн» (ИНН 7453044136; ОГРН 1027403877434; 454076, г. Челябинск, ул. Медгородок, д. 8);

– ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ИНН 7453042876; ОГРН 1027403890865; 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64);

– МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» (ИНН 7448008929, ОГРН 1027402549228, 454138, г. Челябинск, Комсомольский пр., д. 36А);

– МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (ИНН 7453016450; ОГРН 1027403882802; 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, д. 82);

– МАУЗ «Городская клиническая больница № 11» (ИНН 7449011459, ОГРН 1027402698916, 454129, г. Челябинск, ул. Дзержинского, д. 17А);

– МАУЗ «Городская клиническая больница № 6» (ИНН 7450024727; ОГРН 1027402821929; 454047, г. Челябинск, ул. Румянцева, д. 28А);

– ООО «Лакшми» (ИНН 7453286939; ОГРН 1157453009504; 454048, г. Челябинск, ул. Худякова, д. 23);

– МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (ИНН 7453014519; ОГРН 1027403859691; 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 16);

– ООО «Евродент» (ИНН 7447118044; ОГРН 1077447017361; 454021, г. Челябинск, ул. Братьев Кашириных, д. 87А, помещ. 1);

– МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4» (ИНН 7447027527; ОГРН 1037402318117; 454016, г. Челябинск, ул. Чайковского, д. 183А);

– МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7447027510; ОГРН 1037402317787; 454003, г. Челябинск, ул. Братьев Кашириных, д. 130Б);

– МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7452014146; ОГРН 1027403775706; 454007, г. Челябинск, пр. Ленина, д. 3);

– МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» (ИНН 7452000312; ОГРН 1027403778412; 454071, г. Челябинск, ул. Горького, д. 28);

– НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (ИНН 7451207988; ОГРН 1047423520320; 454000, г. Челябинск, ул. Цвиллинга, д. 41).

В качестве доказательства, свидетельствующего о взимании указанными медицинскими организациями платы с пациентов за оказание услуги местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, являются имеющиеся в наличии у антимонопольного органа следующие документы:

– ответы всех перечисленных медицинских организаций г. Челябинска;

– жалобы граждан на ряд медицинских организаций, а именно: МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6».

Кроме того, в ходе проведенного Челябинским УФАС России опроса медицинских организаций также выявлено, что 6 медицинских организаций, а именно: МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» взимают с пациентов плату за оказание услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в случае различных противопоказаний (например, непереносимость лекарственного препарата «лидокаин»).

Пунктом 1 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции установлен запрет на соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, то есть между хозяйствующими субъектами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке, если такие соглашения приводят или могут привести к установлению или поддержанию цен (тарифов), скидок, надбавок (доплат) и (или) наценок.

Пунктом 1 части 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции также установлен запрет на соглашения между хозяйствующими субъектами о навязывании контрагенту условий договора, невыгодных для него или не относящихся к предмету договора (в том числе согласие заключить договор при условии внесения в него положений относительно товаров, в которых контрагент не заинтересован, и другие требования), если установлено, что такие соглашения приводят или могут привести к ограничению конкуренции.

В действиях указанных хозяйствующих субъектов, выразившихся в необоснованном взимании платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС и, как следствие, установлении и поддержании стоимости услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, установлены признаки нарушения пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

На основании изложенного, Челябинским УФАС России издан приказ от 30.04.2019 № 48 о возбуждении дела и создании комиссии по рассмотрению дела о нарушении антимонопольного законодательства по признакам нарушения 24 хозяйствующих субъектов, а именно: ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МБУЗ «Городская больница № 14», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», Клиники ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1», ООО «Евродент», МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

В качестве заявителей к участию в рассмотрении настоящего дела привлечены <...>, <...>, <...> и <...>.

В качестве заинтересованного лица по настоящему делу привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области).

В качестве лица, располагающего сведениями о рассматриваемых Комиссией обстоятельствах, к участию в рассмотрении настоящего дела привлечен <...>.

Определением об отложении рассмотрения дела № 074/01/11-644/2019 о нарушении антимонопольного законодательства от 15.07.2019 (исх. № 9461/06 от 17.07.2019) срок рассмотрения дела продлен до 14.02.2020.

 

Изучив материалы дела, заслушав устные пояснения представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, представителей медицинских организаций г. Челябинска, Комиссия Челябинского УФАС России пришла к следующим выводам.

 

1. В соответствии с частью 2 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (ч. 3 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации (ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС (ч. 9 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

По профилю «стоматология» действующим законодательством РФ предусмотрены следующие стандарты медицинской помощи:

– стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н;

– стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н;

– стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1496н.

Указанными стандартами утвержден перечень лекарственных препаратов при оказании стоматологических услуг для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации. В указанный перечень входят следующие лекарственные препараты: «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «лидокаин».

В соответствии с распоряжениями Правительства РФ (от 28.12.2016 № 2885-р, от 23.10.2017 № 2323-р, от 10.12.2018 № 2738-р), а также согласно государственному реестру предельных отпускных цен на лекарственные средства (http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx) лекарственный препарат «лидокаин» входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – ЖНВЛП), тогда как «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин» и т.п.) не являются ЖНВЛП.

В соответствии с письменными пояснениями ТФОМС Челябинской области, представленными письмом от 01.06.2018 № 04-1423 (вх. №7631 от 04.06.2018) (стр. 28 – 29 тома № 1), при оказании стоматологической медицинской помощи пациентам такие стоматологические манипуляции, как лечение пульпита, периодонтита, пародонтита, препарирование зубов, кариозной полости, примерка и фиксация коронок, а также хирургические вмешательства в большинстве случаев проводят с анестезией (синоним – обезболивание). Различают общую анестезию (наркоз, нейролептаналгезии и т.д.), местную анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая и др.) и сочетанную анестезию (сочетание местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептаналгезии и т.д.). В сфере ОМС Челябинской области при оказании стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях взрослому и детскому застрахованному населению осуществляется оплата только местной анестезии.

Стандартами медицинской помощи по профилю стоматология предусмотрены следующие виды анестезии:

– проводниковая анестезия (код медицинской услуги B01.003.004.002);

– аппликационная анестезия (код медицинской услуги B01.003.004.004);

– инфильтрационная анестезия (код медицинской услуги B01.003.004.005).

Проводниковая анестезия проводится путем введения в ткани в области нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства, лекарственных препаратов местных анестетиков («лидокаин», «артикаин» и др.).

Аппликационная анестезия проводится путем нанесения (аппликации) лекарственных препаратов местных анестетиков в форме раствора, крема, геля («лидокаин», «артикаин» и др.) на слизистую оболочку.

Инфильтрационная анестезия проводится путем введения в ткани инъекционным методом (инъекции: внутрислизистые, внутрикожные, подслизистые, послойные, поднадкостничные, внутрикостные, интралигаментраные, внутрипульпарные) или физико-химическим методом (электро-, ультрафон- или магнитофорез) лекарственных препаратов местных анестетиков («лидокаин», «артикаин», «артикаин + эпинефрин»).

Проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций осуществляют врачи-специалисты стоматологического профиля, непосредственно оказывающие медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях, без участия врача-анестезиолога.

В 2017 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 03.03.2017 № 70-ОМС по тарифам за условные единицы трудоемкости (далее – УЕТ) в соответствии с Приложением 4 «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)».

В 2018 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемой при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

В 2019 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 27.12.2019 № 770-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Указанные тарифные соглашения в сфере ОМС Челябинской области включают в себя, в том числе, медицинские услуги: В01.003.004.002 «Проводниковая анестезия», В01.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», В01.003.004.004 «Аппликационная анестезия».

 

Челябинским УФАС России проведен опрос медицинских стоматологических организаций г. Челябинска путем проведения анкетирования (л. 33 – 125 тома № 4). В анкете, разработанной Челябинским УФАС России, поставлены вопросы в части взимания платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в 2017 – 2018 годах, в том числе:

– оказывала ли медицинская организация услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убестезин», «альфакаин», «септанест» и т.д.) на платной основе при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

– в каких случаях медицинская организация оказывала пациенту услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убестезин», «альфакаин», «септанест» и т.д.) на платной основе при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС: по противопоказаниям пациента (например, непереносимость лекарственного препарата «лидокаин»), по желанию пациента (например, использовать более современный и надежный анестетик) либо по иным причинам.

В ходе проведенного опроса Комиссией Челябинского УФАС России выявлено, что 22 медицинские организации, а именно: ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1», ЗАО «ВИСВИ», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Лакшми», ООО «Евродент», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» оказывали пациентам услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убестезин», «альфакаин», «септанест» и т.д.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») на платной основе при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС по желанию пациента (например, использовать более современный и надежный анестетик).

Комиссией Челябинского УФАС России также выявлено, что 6 медицинских организаций, а именно: МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» взимают плату с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в случае различных противопоказаний (например, непереносимость лекарственного препарата «лидокаин»).

 

Пояснения медицинских организаций г. Челябинска о причинах взимания платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в 2017 – 2019 годах

 

1) МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1» (письмо от 05.07.2018 № 384, л. 40 – 41 тома № 1; письмо от 06.06.2019 № 360, л. 169 – 171 тома № 7).

Согласно п.1 ч. 3 ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Также не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям (п.2.ч.3 ст.80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с вышеизложенным, МБУЗ «ДГКП №1» за счет выделенных внебюджетных средств ФОМС могут приобретаться только препараты для оказания медицинской стоматологической помощи указанные в ЖНВЛП, а иные препараты должны оплачиваться за счет личных средств граждан.

Пациентам при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС для местной анестезии применяется лекарственный препарат «лидокаин», раствор для инъекций, который входит в перечень ЖНВЛП. Согласно данному перечню производится закуп медикаментов из средств ОМС, которые используются для обслуживания пациентов по полису ОМС.

Таким образом, МБУЗ «ДГКП №1» лишено возможности закупать за счет средств ОМС, которые используются для обслуживания пациентов по полису ОМС, иные препараты для предоставления услуги по местной анестезии.

Согласно Приказу МБУЗ «ДГКП №1» от 09.01.2017 № 9-1 года при желании пациента использовать более современный и надежный анестетик при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, он может воспользоваться платной услугой «анестезия карпульная внутриротовая, то есть вместо «лидокаина» применить препарат «артикаин».

У пациента при оказании услуг должен быть выбор препаратов. По желанию пациента он может воспользоваться как бесплатным «лидокаином», так и платным «артикаином» (только по желанию пациента). Препарат «артикаин» в перечень ЖНВЛП для медицинского применения не входит и приобретаться за счет средств ОМС не может, поэтому закуп препарата производится за счет средств от оказания платных услуг согласно Федеральному закону от 18.07.2011 № 223-Ф3 «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и используется в стоматологическом отделении для оказания платных услуг.

2) МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» (письмо от 06.07.2018 № 641, л. 63 – 65 тома № 1; письмо от 06.06.2019 № 767, л. 88 тома № 5).

Бюджетным кодексом РФ введено понятие минимального государственного социального стандарта – это пакет государственных и муниципальных услуг, предоставление которых гражданам на безвозмездной и безвозвратной основе гарантируется государством на всей территории РФ, за счет финансирования из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов.

В здравоохранении роль минимального социального стандарта выполняет Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью (далее – Программа госгарантий). С 1998 г. Программа госгарантий ежегодно принимается Правительством РФ и финансируется за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Раздел IV Программы госгарантий определяет понятие «Базовой программы обязательного медицинского страхования».

В настоящее время в РФ действует «Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», утвержденная постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492. В разделе III установлен «Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно», в том числе «болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования)». Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее, «МКБ-10») к таковым относятся коды К00-К93, а к стоматологической патологии относятся коды К00-К14.

Раздел VII Программы госгарантий устанавливает «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования». На 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) – 420 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования – 452,5 рубля.

«Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования» не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом субъекта Российской Федерации о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования» (последний абзац стр. 25 офиц. документа Программы госгарантий). Кроме того, в рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры заболеваемости населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

На территории Челябинской области действует Территориальная программа госгарантий, утвержденная постановлением Правительства Челябинской области «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2018 год и на плановый период 2019-2020 гг.» № 708-П от 22.12.2017.

В Территориальной программе «37. Нормативы финансовых затрат, предусмотренных Территориальной программой на единицу объема медицинской помощи на 2018 год составляет

2) на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов – 460,32 рубля, за счет средств ОМС – 495,90 рубля» (раздел VII, п. 37, п.п. 2).

В Территориальной программе определен список обеспечения лекарственными препаратами групп населения при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством РФ отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой.

В Приложении 1 к Территориальной программе ОМС в Челябинской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов – «Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством РФ отпускаются по рецептам врачей бесплатно» отсутствуют какие-либо препараты-анестетики для местного обезболивания, используемые в стоматологии.

В Приложении 14 к Тарифному соглашению от 12.2017 № 625-ОМС определен тариф на оплату работы любого врача, оказывающего стоматологическую помощь в рамках ОМС заложено 130,70 руб. за условную единицу объема работы вне зависимости от уровня лечебно-профилактического учреждения. В Приложении 4 к Тарифному соглашению от 12.2017 № 625-ОМС определено количество УЕТ по каждой стоматологической процедуре.

Лечение стоматологического пациента чаще всего осуществляется за 1 посещение. Стоимость 495,90 руб. за лечение пациента недостаточная даже без учета анестезии (любого вида).

Например, стоимость лекарственного препарата – анестетика «ультракаин» с расходными материалами составляет 68,16 руб.

Сама процедура анестезии составляет 0,5 УЕТ или 130,70 руб. : 0,5 УЕТ = 65,35 руб. – это только работа врача.

Поскольку, тариф ОМС не покрывает затраты на лечение амбулаторного пациента с применением анестетиков «ультракаин», МБУЗ «ГКП № 8» не применяет анестетики «ультракаин» при лечении пациентов в рамках ОМС. Это подтверждается копиями амбулаторных карт (приложение № 6 письма от 06.07.2018 № 641).

По изложенным выше доводам и невозможности в современных условиях лечить пациентов без анестезии, МБУЗ «ГКП № 8» при стоматологической помощи в рамках ОМС использует исключительно «лидокаин».

Кроме того, при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Правительством РФ в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р».

Препарат «артикаин» (ультракаин) не включен в перечень жизненно важных лекарственных препаратов, в связи с чем не может быть приобретен из средств ФОМС.

Препарат «артикаин» (ультракаин) приобретался только за счет средств от приносящей доход деятельности и анестезия данным препаратом проводилась только в рамках оказания платных услуг.

3) МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (письмо от 09.07.2018, л. 87 – 89 тома № 1; письмо от 07.06.2019 б/н, л. 3 – 6 тома № 8), 4) ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (письмо от 10.07.2018 № 663, л. 170 – 172 тома № 1, письмо от 07.06.2019 № 10607, л. 81 – 87 тома № 5), 5) МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7» (письмо от 10.07.2018 № 783, л. 187 – 190 тома № 1), 6) ООО ЕВРОДЕНТ» (письмо от 11.07.2018 б/н, л. 101 – 115 тома № 3), 7) МБУЗ «Городская больница № 14» (письмо от 11.07.2018 № 686, л. 1 – 2 тома № 3).

•  Правовое обоснование предоставления платных услуг

В соответствии со статьей 19 Федерального закона № 323-Ф3 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на медицинскую помощь по полису ОМС, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 9.2 Федерального закона № 7-ФЗ от 12.01.1996 «О некоммерческих организациях» бюджетным учреждениям установлено право оказывать услуги для граждан и юридических лиц за плату.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам определены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги (п. 7 постановления Правительства № 1006):

– на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика);

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев  и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

В соответствии с пунктом 8 постановления Правительства № 1006 порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

Пунктом 3 постановления Правительства № 1006 установлено, что платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

В медицинском учреждении платные услуги оказываются при заключении с пациентом договора на оказание платных стоматологических услуг.

• Экономическое обоснование предоставления платных услуг

В медицинском учреждении при лечении в рамках Территориальной программы, как альтернатива обезболиванию по полису ОМС (2% р-р лидокаина), пациенту может быть оказана платная медицинская услуга.

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг. В этом случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги не включается.

При применении для местной анестезии лекарственного препарата, содержащего артикаин, расходы на медицинские материалы и инструментарий увеличиваются (карпульный анестетик, многоразовый или однократного применения карпульный шприц, карпульные иглы).

Высокая стоимость р-ра артикаина и используемого для карпульной анестезии медицинского инструментария исключает возможность его применения на приеме по ОМС при существующем тарифе.

8) ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн» (письмо от 10.07.2018 № 7-01/192, л. 106 – 107 тома № 1).

В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС с 01.03.2018 стоимость 1 условной единицы (УЕТ) составляет 130,70 рублей (ранее 129,90 рублей). На проведение такой услуги, как анестезия, необходимо затратить 0,5 УЕТ, соответственно стоимость работы составляет 65,35 рублей. Исходя из рекомендованной структуры финансовых затрат на единицу объема, затраты на приобретение лекарственных средств и расходных материалов должны составлять от 4,2 % до 6,9 % (в зависимости от уровня учреждения), а значит от 2,75 рублей до 4,51 рублей соответственно. На основании заключенных контрактов на поставку медикаментов за 2016 – 2018 гг., средняя закупочная цена местной анестезии с применением лекарственных препаратов составляет 36,0 рублей. Таким образом, из представленного выше расчета видно, насколько утвержденный тариф не покрывает затрат, только в части применения анестезии, понесенных учреждением, оказывающим стоматологическую помощь населению.

Кроме того, некоторые из пациентов, по различным причинам (непереносимость лекарственного препарата, желание использовать более современный и надежный анестетик, негативная информация из СМИ о последствиях применения препаратов и т.д.), в категоричной форме отказываются от применения препаратов, входящих в стандарт оказания медицинской стоматологической помощи, и с информированного согласия, оплачивают более современные и эффективные препараты.

9) ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» (письмо от 10.07.2018 № 01/230, л. 151 – 152 тома № 1; письмо от 07.06.2019 № 01/175, л. 49 – 51 тома № 5).

Тарифным соглашением в сфере ОМС по Челябинской области установлен тариф на оплату стоматологических услуг в размере 130,70 рублей за 1 УЕТ. Определено количество УЕТ при проведении анастезии:

– проводниковой 0,96 УЕТ – 125,47 рублей;

– инфильтрационной 0,5 УЕТ – 65,35 рублей.

Согласно структуры финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи II уровня доля расходов на приобретение расходных материалов (в т.ч. медикаментов) составляет 4,2 %, что составляет - при проводниковой анестезии 5,27 рублей и 2,75 рубля при проведении инфильтрационной анестезии. Средняя стоимость 2 мл 2% раствора «лидокаин» составляет 2,21 рубля, шприца для инъекций 5 мл – 8,52 рублей, что составляет 10,73 рубля. Средняя стоимость ультракаина – 43,45 рубля, убистезина – 27,12 рублей, одноразового комплекта для инъекций (шприц с иглой) – 25,00 рублей.

Исходя из вышеизложенного в рамках лечения пациентов по программе ОМС возможно применение для местной анестезии только раствора «лидокаин».

При наличии собственного препарата лечебно-профилактическое учреждение не получит оплаты от фонда ОМС. Так же для проведения анестезии с использованием препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» требуется специальная игла, которой в свободной продаже нет.

Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» предусмотрено право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено территориальными программами, по желанию потребителя (заказчика).

При принятии пациентом добровольного решения о применении местной анестезии с использованием препаратов «ультракаин» и «убистезин», вместо предусмотренных ОМС, оказание данной услуги проводится на платной основе с одновременным исключением числа УЕТ, соответствующего проводниковой либо инфильтрационной анестезии (по медицинским показаниям), из расчетной ведомости, предъявляемой в ФОМС для оплаты.

Правовым обоснованием взимания платы за применение местной анестезии с использованием препаратов «ультракаин» и «убистезин» в рамках оказания платной медицинской помощи является Положение по оказанию платных медицинских услуг в ГБУЗ «ОСП» от 11.01.2013, а также Перечень платных медицинских услуг, согласованный 11.10.2007 Министерством здравоохранения Челябинской области, действующие по настоящее время.

10) МАУЗ «Городская клиническая больница № 6» (письмо от 10.07.2018 № 1531, л. 231 – 232 тома № 1; письмо от 07.06.2019 № 1710, л. 176 – 177 тома № 6).

Объём стоматологического лечения по полису ОМС населению г. Челябинска и Челябинской области определяется Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоёмкости (УЕТ), представленным в Приложении № 4 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС.

При стоматологическом лечении по полису ОМС специалистом выполняются медицинские услуги в соответствии с протоколами лечения (клиническими рекомендациями), утверждёнными Стоматологической ассоциацией России. В протоколах лечения указывается лишь услуга местного обезболивания, выбор анестетика не ограничен (не указаны группы применяемых анестетиков).

Набор оказываемых услуг, в том числе и по ОМС, зависит от диагноза, локализации кариозной полости, анатомии корней, кратности посещений, особенностей течения заболевания и пр. Перечень полученных пациентом медицинских услуг индивидуален в каждом случае.

В силу статьи 19 Федерального закона № 323-03 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на медицинскую помощь по полису ОМС, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам определены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объёме стандарта медицинской помощи, утверждённого Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

В МБУЗ ГКБ № 6 действует Положение о порядке предоставления платных медицинских услуг, утверждённое руководителем и предоставляется на основании «Перечня платных медицинских услуг», согласованного Управлением здравоохранения Администрации г. Челябинска.

В МБУЗ ГКБ № 6 при лечении в рамках территориальной программы, как альтернатива обезболиванию по полису ОМС (2% раствор лидокаина), пациенту может быть оказана платная медицинская услуга «Инфильтрационная анестезия» (импортными анестетиками).

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг.

11) ЗАО «ВИСВИ» (письмо вх. № 9551 от 11.07.2018, л. 233 – 236 тома № 1; письмо вх. № 7805 от 06.06.2019, л. 147 – 150 тома № 4).

Тарифное соглашение содержит классификацию кодов медицинской услуги, включая уникальные коды для различных видов анестезий, из чего следует, что анестезия (проводниковая, инфильтрационная) является самостоятельным видом медицинской услуги (Приложение 4 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС «Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)»).

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области, разрешенными препаратами для местной анестезии в стоматологии являются: новокаин, лидокаин, тримекаин. Указанные препараты применяются при проведении местной анестезии при оказании стоматологических медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в медицинском центре «ВИСВИ». Проведение местной анестезии препаратом лидокаин при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС осуществляется бесплатно.

Что касается оказания платных медицинских услуг, то в ЗАО «ВИСВИ» действует единый прейскурант на медицинские услуги, утвержденный директором ЗАО «ВИСВИ». В прейскурант включены и стоимость видов анестезии. Так, стоимость инфильтрационной и проводниковой карпульной анестезии препаратами «ультракаин», «убистезин» составляет 220 рублей и 300 рублей соответственно. Разница в стоимости двух видов анестезий обусловлена тем, что проводниковая анестезия является технически более сложной медицинской манипуляцией. Стоимость услуги «Анестезия» складывается из себестоимости препарата, стоимости использования карпульного шприца, одноразовой иглы, индивидуальной стерильной упаковки, сопутствующих расходных материалов, заработной платы врача, налоговых отчислений.

В соответствии с пунктом 8 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинские организации иных организационно-правовых форм (не являющиеся бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями) определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Поэтому при ценообразовании учитывается и среднерыночная стоимость данной медицинской услуги в стоматологических клиниках города Челябинска, которая колеблется в среднем от 200 рублей до 360 рублей.

Согласно статье 22 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

При оказании стоматологической помощи врач обязан информировать пациента о видах обезболивания (анестезии), обо всех доступных препаратах, применяемых для этого. При выборе анестезии врач руководствуется состоянием здоровья пациента, информацией о наличии имеющихся у пациента заболеваниях, его анамнезе, в том числе наличие аллергии на те или иные медицинские препараты, о приеме пациентом других медицинских препаратов.

Применяемый в стоматологической практике 2% раствор лидокаииа имеет ряд побочных эффектов, обладает кардиотоксическим и нейротоксическим действием, и имеет противопоказания для применения. Кроме того, из-за особенностей химического строения, лидокаин оказывает слабое обезболивающее действие при воспалительном процессе. В практике стоматолога часто встречаются ситуации, когда анестезия лидокаином не эффективна, и для достижения адекватного обезболивания становится необходимым применение иных анестетических препаратов, а именно препаратов артикаина.

Кроме того, в соответствии со статьей 84 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациенты имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи на иных условиях, чем предусмотрено программой государственной программой бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи и (или) целевыми программами.

В соответствии с пунктом 7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, Территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика).

В соответствии с пунктом 10 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Из вышесказанного следует, что раствор лидокаина, применяемый в стоматологической практике, может быть заменен на иной препарат при наличии противопоказаний, имеющихся у него побочных эффектов, отсутствие эффективности от его введения, а также по желанию самого пациента.

12) МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» (письмо от 09.07.2018 № 113/2, л. 248 – 249 тома № 1; письмо от 10.06.2019 № 99, л. 32 – 34 тома № 8).

При оказании стоматологической услуги с применением анестезии в рамках Территориальных программ (по полису ОМС) применяется лекарственный препарат «лидокаин». Указанный препарат в МБУЗ ДГКП №8 приобретается за счет средств ОМС.

Согласно пункту 7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право предоставлять платные медицинские услуги, в т.ч. на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика). Для оказания платных услуг в МБУЗ ДГКП№8 за счет средств от приносящей доход деятельности приобретается препарат «артикаин».

Таким образом, при оказании стоматологических услуг по полису ОМС в МБУЗ ДГКП №8 не применяются лекарственные препараты «артикаин», «артикаин +эпинефрин».

13) МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4» (письмо от 11.07.2018 № 420, л. 23 – 24 тома № 3; письмо от 14.06.2019 № 424, л. 142 – 145 тома № 8).

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 год, утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области от 22.12.2017 № 708-П, обеспечение лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинскими изделиями для амбулаторно-поликлинического лечения, в том числе для оказания стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств ОМС по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Согласно письму Минздрава России от 08.11.2013 № 1-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» для обоснования размера тарифа на стоматологическую помощь целесообразно устанавливать перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий, необходимых для ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

На основания приказа Управления здравоохранения Администрации города Челябинска № 389 от 13.10.2011, МБУЗ ДГП №4 имеет право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой государственных гарантий, по желанию пациента, применяя при этом лекарственные препараты, не входящие в перечень жизненно необходимых. Платные медицинские услуги оказываются на основании договора, которые заключаются между потребителем (его законным представителем) и МБУЗ ДГП №4 в письменной форме. Договора заключаются в соответствии с Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства РФ от 04.10.12 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Исходя из структуры финансовых затрат на единицу объема по видам медицинской помощи и тарифов на оплату стоматологических услуг (Приложения № 9 и № 10 к Тарифному соглашению), в связи с дефицитом тарифа, МБУЗ ДГП №4 не имеет финансовой возможности приобретать более дорогостоящие препараты, чем лидокаин.

14) МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» (письмо от 11.07.2018 № 1021, л. 37 тома № 3; письмо от 14.06.2019 № 815, л. 117 тома № 8).

Услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «актикаин+эпинефрин» при оказании стоматологической помощи по полису ОМС в МБУЗ ГКП №5 не оказывается.

Лекарственные препараты «артикаин», «актикаин+эпинефрин» не входят в ЖНВЛП.

Услуга местной анестезия с применением вышеуказанных препаратов осуществляется в МБУЗ ГКП №5 только на договорной основе.

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг. В этом случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги не включается.

При оказании стоматологической помощи пациентам по полису ОМС при анестезии применяется лекарственный препарат «лидокаин».

15) ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» (письмо от 12.07.2018 № 103, л. 41 – 42; письмо от 07.06.2019 б/н, л. 141 – 143 тома № 6).

В соответствии с п. 1.1.7.1 Тарифного соглашения ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях осуществляется по тарифу, утвержденному Приложением 14 к Тарифному соглашению за УЕТ, который с 01.03.2018 года равен 130,70 руб.

Таким образом, стоимость одной проводниковой анестезии при оказании услуги по полису ОМС составит 125,47 руб. и 65,35 руб. инфильтрационной соответственно.

Приложением 9 к Тарифному определена структура финансовых затрат на единицу объема по видам медицинской помощи. Для стоматологических медицинских услуг доля затрат на приобретение лекарственных средств и расходных материалов составляет 6,9 %, или 8,66 руб. при проводниковой анестезии и 4,51 руб. при инфильтрационной. Также структура тарифа включает в себя расходы на заработную плату и начисления на нее (87,6%) и прочие статьи расходования средств на услуги сторонних организаций (5,5%).

Эта сумма может покрыть расходы только на приобретение 2%-го раствора лидокаина (2,57 руб. за ампулу 2 мл) и одноразового шприца (3,9 руб. штука). Учитывая, что на одну инъекцию необходимо 5 мл анестетика, затраты на медикаменты составят 10,32 руб.

На основании данных государственного реестра предельных отпускных цен на лекарственные средства и Распоряжений Правительства РФ за запрашиваемый период лекарственный препарат торгового названия «Ультракаин Д-С» (1/200000, 1,7 мл) и «Ультракаин Д-С форте» (1/100000, 1,7 мл) производства Санофи-Авентис Дойчланд ГмбХ {Германия}, приобретаемые нашей организацией, в список ЖНВЛП для оказания помощи в рамках территориальных программ ОМС не входит.

Предоставляя платные медицинские услуги, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» действует в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», лицензией на оказание медицинской стоматологической помощи Л0-74-01-001576 от 24.05.2012 и Уставом ООО «Стоматологическая поликлиника № 3».

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденном Министерством здравоохранения Российской Федерации, любо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства РФ № 1006).

16) МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (письмо от 11.07.2018 № 2275, л. 47 – 48 тома № 3; письмо от 06.06.2019 № 2496, л. 199 – 201 тома № 4).

При лечении в рамках Территориальной программы, как альтернатива обезболиванию пополису ОМС (2% раствор лидокаина), пациенту может быть оказана платная медицинская услуга «Анестезия инъекционная импортными анестетиками» с применением других обезболивающих медицинских препаратов, в частности «артикаин».

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг.

В соответствии со ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на медицинскую помощь по полису ОМС, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 10 Федерального закона № 7-ФЗ от 12.01.1996 «О некоммерческих организациях» автономная некоммерческая организация вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых создана указанная организация, исходя из буквального толкования данной нормы федерального закона, можно сделать вывод о том, что законодатель предоставил автономным учреждениям право оказывать услуги для граждан и юридических лиц за плату.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам определены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Так, пунктом 7 вышеприведенного постановления Правительства РФ предоставляет медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы, право оказывать платные медицинские услуги:

– на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика);

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

В соответствии с пунктом 8 постановления Правительства № 1006 порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимис5 муниципальными учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей (Приказ Управления здравоохранения Администрации города Челябинска № 521 от 14.05.2015 «О порядке определения цен (тарифов) на платные медицинские услуги...»).

Пункт 3 постановления Правительства № 1006 устанавливает, что платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности выданной в установленном порядке (Протокол Управления здравоохранения Администрации город; Челябинска № 131 от 01.09.2017 о согласовании перечня предоставляемых платных медицинских услуг).

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

В соответствие с Распоряжением правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р лекарственный препарат лидокаин входит в перечень ЖНВЛП, тогда как артикаин не входит в данный перечень. Учитывая это, лечебное учреждение имеет законные основания для применения артикаина в качестве платного анестетика при наличии желания пациента и при условии заключения им соответствующего договора с лечебным учреждением.

В соответствие пункту 2 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

В силу части 3 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ допускается назначение и применение в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Пунктом 27 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н, предусмотрено, что по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Обязанность по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, предусмотрена также условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе ОМС на территории Челябинской области (пункт 5.10 договоров).

В соответствии с пунктом 12 части 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области от 28.12.2018 № 672-П при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи осуществляется обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП, утвержденных Распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р, куда поименованные выше препараты не входят.

Таким образом, медицинская организация при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС равным образом должна соблюдать требования по включению лекарственных препаратов в соответствующий стандарт медицинской помощи в целях обеспечения качества оказываемой медицинской услуги, а также требования по включению лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП в целях соблюдения обоснованности использования средств ОМС по целевому назначению. Использование указанных лекарственных препаратов исключительно в целях проведения местной анестезии в рамках ОМС по желанию пациента, а не из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям противоречит действующему законодательству РФ и приведет к необоснованному и нецелевому использованию средств ОМС.

17) МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (письмо от 11.07.2018 б/н, л. 94 – 95 тома № 3, письмо от 06.05.2019 № 262, л. 3 – 8 тома № 6).

На приобретение лекарственных средств и расходных материалов за счет средств Фонда ОМС может быть израсходовано:

– при выполнении проводниковой анестезии - 8,65 руб.,

– при выполнении инфильтрационной анестезии - 4,51 руб.

При выполнении местной анестезии (проводниковой и инфильтрационной) с применением 2% р-ра лидокаина, расходы на материалы составляют 8,64 руб. и 7,49 руб., поэтому для выполнения местной анестезии по ОМС приобретается 2% лидокаин.

Расходы на лекарственные средства «ультракаин» и расходные материалы (антисептик для обработки рук, шприц карпульный, игла карпульная) составляют 53,18 руб.

Таким образом, при существующем тарифе ОМС нет возможности приобретения препарата, содержащего «артикаин» из-за высокой стоимости лекарственных средств и расходных материалов.

Для выполнения местной анестезии в рамках Территориальной программы используется 2% раствор лидокаина.

В соответствии со ст. 19, ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», пациент имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (по полису ОМС), а также на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию.

В соответствии со ст. 9.2 Федерального закона № 7-ФЗ от 12.01.1996 бюджетное учреждение вправе сверх установленного муниципального задания оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным Уставом, для граждан и юридических лиц за плату. Порядок определения цен на платные медицинские услуги утвержден Приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 14.08.2015 № 521.

В соответствии с п.7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

– на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой, по желанию потребителя;

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Основ.

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного МЗ РФ, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 Постановления Правительства РФ № 1006).

Платные услуги оказываются в учреждении при заключении с пациентом договора на оказание платных стоматологических услуг.

Таким образом, в МБУЗ СП № 1 при лечении в рамках Территориальной программы, как альтернатива обезболиванию по полису ОМС (2% р-р лидокаин), пациенту может быть оказана платная медицинская услуга «Анестезия внутриротовая (инфильтрационная, проводниковая, внутрипульпарная, интралигаментарная)». Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг, в данном случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги не включается.

18) МАУЗ «Городская клиническая больница № 11» (письмо от 12.07.2018 № 317/1, л. 136 – 137 тома № 3).

При оказании стоматологических услуг с применением анестезии в рамках Территориальной программы применяется лекарственный препарат 2% раствор лидокаина, приобретаемый за счет средств ОМС.

Предусмотренных приложением № 9 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС расходов на приобретение лекарственных средств и материалов в размере 5,5% от тарифа не хватает на приобретение других анестетиков импортного производства.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на медицинскую помощь по полису ОМС, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 9.2 Федерального закона № 7-ФЗ от 12.01.1996 «О некоммерческих организациях» бюджетным учреждениям и ФЗ № 174 «Об автономных учреждениях» установлено право оказывать услуги для граждан и юридических лиц за плату.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам определены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги (п.7 постановления Правительства №1006):

– на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика);

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Пунктом 3 постановления Правительства № 1006 установлено, что платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке (Протокол Управления здравоохранения Администрации г.Челябинска № 118 от 26.05.2017 о согласовании перечня предоставляемых платных медицинских услуг).

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

Платные услуги оказываются при заключении с пациентом договора на оказание платных стоматологических услуг. Все платные услуги предоставляются только по желанию пациента.

19) МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (письмо от 11.07.2018 № 450, л. 163 – 166 тома № 3).

МБУЗ ГКБ №2 имеет следующие правовые обоснования взимания платы за услугу «выполнение анестезии»:

– Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ статья 84;

– Постановление Правительства РФ 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;

– Протокол № 102 Согласования перечня платных медицинских услуг (работ) от 09.01.2017 с Управлением здравоохранения администрации г. Челябинска;

– Приказ Управления здравоохранения администрации г. Челябинска № 521 от 14.08.2015 «О порядке определения цен (тарифов) на платные медицинские услуги (работы), оказываемые (выполняемые) муниципальными бюджетными и казёнными учреждениями, подведомственными Управлению здравоохранения администрации г. Челябинска»;

– лицензия № ЛО 74-01-004537, выданная от 11.04.2018 Министерством здравоохранения Челябинской области.

Разрешение оказания в МБУЗ ГКБ № 2 платных медицинских услуг, в том числе услуги «выполнение анестезии» было получено на основании Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и Приказа Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска от 13.02.2009 № 39 «О порядке оказания платных медицинских и иных услуг в ЛПУ г. Челябинска», лицензии Управления Росздравнадзора по Челябинской области от 24.04.2008, заключения комиссии по выдаче разрешения на право предоставления платных медицинских и иных услуг № 18 от 26.05.2009 и Приказа Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска от 29.05.2009 № 189.

В соответствии с ч. 1 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг.

Услуга выполнение анестезии на платной основе при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС оказывается исключительно по желанию пациента и в случаях самостоятельного обращения за получением медицинских услуг, согласно ч. 1 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Кроме того, при стоматологическом лечении по полису ОМС специалистом выполняются медицинские услуги в соответствии с протоколами лечения (клиническими рекомендациями), утвержденными Стоматологической ассоциацией России, где в протоколах лечения указывается лишь услуга местного обезболивания, выбор анестетика не ограничен (не указаны группы применяемых анестетиков). А также, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, указанные в вашем запросе лекарственные препараты «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «Ультракаин», «Убистезин», «альфакаин» и т.д.) не включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

20) МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9» (письмо от 12.07.2018 № 567, л. 193 тома № 3; письмо от 06.06.2019 б/н, л. 111 – 114 тома № 5).

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

Платные медицинские услуги оказываются на основании договора, которые заключаются между потребителем (его законным представителем) и Учреждением в письменной форме. Договоры заключаются в соответствии с Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.11 № Ф3-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства РФ от 04.10.12 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Услуга местной анестезии с применением лекарственного препарата «ультракаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС оказываются МБУЗ ДГКП № 9 на платной основе при отказе законных представителей пациентов от местного анестетика отечественного производства («лидокаин»).

Платные медицинские услуги оказываются на основании договора, которые заключаются между потребителем (его законным представителем) и учреждением в письменной форме.

При применении анестетика импортного производства на платной основе оплата стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях по кодам услуги В01.003.004.002 и В01.003.004.005 не осуществляется по тарифам за УЕТ.

Местная анестезия является самостоятельной медицинской услугой затраты на ее проведение также включают заработную плату, налоги, коммунальные и прочие накладные расходы (дезинфекция, утилизация шприцев и игл и т.д.). При применении для местной анестезии лекарственного препарата, содержащего артикаин, расходы на медицинские материалы и инструментарий увеличиваются (карпульный анестетик, многоразовый или однократного применения карпульный шприц, карпульные иглы).

Высокая стоимость р-ра артикаина и используемого для карпульной анестезии медицинского инструментария исключает возможность его применения на приеме по ОМС при существующем тарифе.

21) ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» (письмо от 12.07.2018 № 109, л. 224 – 227 тома № 3; письмо вх. № 7893 от 07.06.2019, л. 2 – 5 тома № 7).

Услуга местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.д.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС бесплатно для пациента в ООО «СП № 4» не предоставляется из-за высокой стоимости препарата (от 30,00 до 75,00 руб. за 1 карпулу). Кроме того, для проведения анестезии анестетиками артикаинового ряда необходим карпульный шприц многоразового использования и одноразовые дентальные иглы.

Анестезия внутриротовая инъекционная с использованием импортного анестетика предоставляется пациенту только на платной основе.

На основании Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»:

•  п. 8 – ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» определяет цены на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно;
•  п. 10 – платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются в ООО «СП № 4» на основании статьи 19 Федерального закона № 323-Ф3 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», Устава ООО «СП № 4», лицензии № ЛО-74-01-003904 от 29.12.2016 на осуществление медицинской деятельности, Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Положения о платных услугах и Правил предоставления платных медицинских услуг в ООО «СП № 4».

Платная услуга «Анестезия внутриротовая инъекционная с использованием импортного анестетика» предоставляется исключительно по желанию пациента. При этом с пациентом заключается договор на оказание платных медицинских услуг.

22) МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» (письмо от 06.06.2019 № 1191, л. 45 – 48 тома № 5; письмо от 06.06.2019 № 1191, л. 45 – 48 тома № 5).

В соответствии с пунктом 3 статьи 80 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан», при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, включенных в ЖНВЛП.

В соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 года №273 8-р, лекарственный препарат «лидокаин» входит в перечень ЖНВЛП, в отличие от препаратов артикаин, артикаин+эпинефрин.

В МАУЗ ОЗП ГКБ № 8 при обращении пациента в рамках Территориальной программы государственных гарантий, в качестве анестезии применяется только препарат «лидокаин». Препараты артикаин, артикаин+эпинефрин применяются только в случае оказания платных услуг пациенту, на основании его волеизъявления.

В МАУЗ ОЗП ГКБ № 8 при лечении в рамках Территориальной программы, как альтернатива обезболиванию по полису ОМС (2% р-р лидокаина), пациенту может быть оказана платная медицинская услуга «Анестезия инъекционная импортными анестетиками» (р-р артикаина).

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг. В этом случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги не включается.

В постановлении Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» в п. 3 сказано (Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке, а реализация медицинских препаратов не включена в лицензию.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона № 323-Ф3 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на медицинскую помощь по полису ОМС, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 9.2 Федерального закона № 7-ФЗ от 12.01.1996 «О некоммерческих организациях» бюджетным учреждениям установлено право оказывать услуги для граждан и юридических лиц за плату.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам определены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги (п. 7 постановления Правительства № 1006):

– на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика);

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

В соответствии с пунктом 8 постановления Правительства № 1006 порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей (Приказ Управления здравоохранения Администрации г.Челябинска № 710 от 29.12.2018 «О порядке определения цен (тарифов) на платные медицинские услуги...»).

Пунктом 3 Постановления Правительства № 1006 установлено, что платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

23) ООО «Лакшми» (письмо от 11.07.2018 № 08, л. 200 – 205 тома № 1; письмо от 06.06.2019 № 51, л. 1 – 4 тома № 5).

Расходы на материалы составляют 8 руб. 63 коп. и 7 руб. 40 коп., поэтому для выполнения местной анестезии по ОМС нами приобретается 2% раствор лидокаина.

В качестве правового обоснования предоставления платных услуг отмечаем, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона № 323-Ф3 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на медицинскую помощь по полису ОМС, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам определены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги (п. 7 постановления Правительства № 1006):

– на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика);

– при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства № 1006 установлено, что платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке (Протокол Управления здравоохранения Администрации г.Челябинска № 131 от 01.09.2017 о согласовании перечня предоставляемых платных медицинских услуг).

В соответствии с пунктом 8 постановления Правительства № 1006 порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей (Приказ Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска № 521 от 14.05.2015 «О порядке определения цен (тарифов) на платные медицинские услуги...»).

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребители в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

В ООО «Лакшми» платные услуги оказываются при заключении с пациентом договора на оказание платных стоматологических услуг.

В ООО «Лакшми» при лечении в рамках Территориальной программы, как альтернатива обезболиванию по полису ОМС (2% р-р лидокаина), пациенту может быть оказана платная медицинская услута «Анестезия инъекционная импортными анестетиками» (р-р артикаина) стоимостью 300 руб. за одну процедуру.

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг. В этом случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги, а именно проводниковая анестезия (В01.003.004.002) и (или) инфильтрационная анестезия (В01.003.004.005) не включается.

При применении для местной анестезии лекарственного препарата, содержащего артикаин, расходы на медицинские материалы и инструментарий увеличиваются (карпульный анестетик, многоразовый или однократного применения карпульный шприц, карпульные иглы).

Высокая стоимость р-ра артикаина и используемого для карпульной анестезии медицинского инструментария исключает возможность его применения на приеме по ОМС при существующем тарифе.

24) НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (письмо от 12.07.2018 № 1499, л. 233 тома № 3; письмо от 07.06.2019 № 1186, л. 122 – 124 тома № 7).

При проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, услуги местной анестезии, с применением лекарственного препарата «лидокаин», оказываются за счет средств ОМС. Плата за анестезию, с применением данного лекарственного средства, с пациентов не взимается. Пациентам, обратившимся за оказанием платных медицинских услуг, применяют лекарственные препараты: «артекаин-эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убестезин» и т.д.).

Если пациент, обратившийся за стоматологической помощью в рамках программы ОМС, отказывается от местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин», то ему предлагается заключить договор на оказание платных медицинских услуг, подписывается информированное добровольное согласие, заключается договор. Такая услуга оказывается только по соглашению с пациентом и на оплату в ОМС не подается.

 

Таким образом, по мнению вышеперечисленных медицинских организаций г. Челябинска, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по полису ОМС, имеют право в соответствии со статьей 84 Закона № 323-ФЗ на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи на иных условиях, чем предусмотрено государственной программой бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы, в соответствии с пунктом 7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, Территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика).

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 10 постановления Правительства № 1006).

Услуга осуществляется исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг. В этом случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги не включается.

Высокая стоимость «артикаина» и используемого для карпульной анестезии медицинского инструментария исключает возможность его применения на приеме по ОМС при существующем тарифе. В связи с чем, медицинские организации при оказании стоматологической помощи в рамках ОМС на бесплатной основе используют «лидокаин».

 

Мнение органов исполнительной власти Российской Федерации и субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

 

Управление организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (письмо от 09.10.2019 № 06-50204/19, том № 9).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. (ч.2 ст. 19 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Функция по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения возложена на лечащего врача (п. 15 ст.2; ст.70 Федерального закона № 323-ФЗ).

Лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующего лекарственного препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 4 ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в частности, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, в частности, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.

Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (п.4.7. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2912 № 502н).

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (письмо от 30.08.2019 № 7864/30-1/4892, том № 9).

Частью 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) установлено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации 10.12.2018 № 1506 (ред. от 12.04.2019) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее – Программа).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации Программы, не допускается.

Частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария.

В приложении 4 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.12.2018 № 770-ОМС (далее — Тарифное соглашение) указаны медицинские услуги В01.003.004.002 «Проводниковая анестезия», В01.003.004.004 «Аппликационная анестезия», В01.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», установленные на основании Письма Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-710/2-7453, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и от 21.11.2018 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

Тарифы на оплату стоматологических услуг (с учетом лабораторных и инструментальных исследований), оказанных по ОМС взрослому и детскому застрахованному населению установлены приложением 10 к Тарифному соглашению.

Лекарственные препараты для анестезии, включенные в стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология»:

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1526н;

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1490н;

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1496н, в Государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения, являющийся федеральной информационной системой, содержащей сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (далее – Реестр), прошедших государственную регистрацию, фармацевтических субстанциях, входящих в состав лекарственных препаратов для медицинского применения, и фармацевтических субстанциях, произведенных для реализации, входят местноанестезирующие лекарственные средства и могут применяться при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в рамках обязательного медицинского страхования в амбулаторных условиях.

На 2019 год субвенция для Челябинской области утверждена в размере 46 581,3 млн. рублей, с приростом на 4 442,9 млн. рублей или на 10,5%.

Объем субвенции запланирован с учетом сохранения соотношения заработной платы врачей на уровне 200%, среднего медицинского персонала – 100% от среднего трудового дохода в регионе (с учетом фактически сложившейся доли средств обязательного медицинского страхования в фонде оплаты труда), а также увеличения на индекс потребительских цен (4,3%) заработной платы младшего медицинского персонала и всех остальных расходов медицинских организаций (коммунальные платежи, питание больных и другие) с 1 января 2019 года, заработной платы прочего персонала медицинских организаций – с 1 октября 2019 года.

Кроме того, в субвенции учтены дополнительные расходы региона на оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, а также на увеличение численности врачей и среднего медицинского персонала первичного звена.

Данные сценарные условия в полном объеме обеспечиваются предоставляемой для Челябинской области субвенцией из бюджета Федерального фонда.

Таким образом, в Челябинской области при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию в амбулаторных условиях могут применяться все местноанестизирующие лекарственные препараты, внесенные в Реестр в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата.

ТФОМС Челябинской области (письмо от 01.06.2018 № 04-1423, л. 28 – 29 тома № 1; письмо от 25.02.2019 № 01-540, л. 128 – 132 тома № 4).

Лекарственные препараты с международными непантентованными наименованиями «артикаин», «артикаин+эпинефрин» для анестезии включены в стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология».

Таким образом, в сфере обязательного медицинского страхованию Челябинской области застрахованным лицам бесплатно за счет средств ОМС предоставляется медицинская стоматологическая помощь, включающая в себя проведение местной анестезии (В01.003.004.002 «Проводниковая анестезия», В01.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», В01.003.004.004 «Аппликационная анестезия»).

В сфере ОМС Челябинской области в рамках базовой программы ОМС застрахованные лица имеют право на получение бесплатной, за счет средств ОМС, медицинской стоматологической помощи, включающей в себя проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций, в том числе с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.).

Согласно пункту 3 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Соответственно, в сфере ОМС Челябинской области не предусмотрено предоставление медицинской помощи застрахованным на условиях софинансирования в том числе в форме оплаты гражданами отдельных медицинских услуг и/или лекарственных препаратов, включенных в стандарты оказания медицинской помощи.

Взимание платы с пациентов при проведении местной анестезии с применением лекарственных препаратов с международными непатентованными наименованиями «артикаин», «артикаин+эпиенефрин» в случае непереносимости «лидокаина» недопустимо.

Министерство здравоохранения Челябинской области (письмо от 25.07.2019 № 02/1227, л. 134 – 135 тома № 4).

Граждане Челябинской области имею право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2019 год.

Статьей 84 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

В соответствии с имеющимся законодательством не допустима подмена медицинских услуг оказываемых в объеме стандарта медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования платными услугами.

В случае, если у пациента отмечена непереносимость отдельных лекарственных препаратов, в том числе пациенту необходимо применение лекарственных препаратов не входящих в стандарты оказания медицинской помощи по жизненным показаниям, то недопустимо назначение лекарственных препаратов «замены» за личные средства гражданина. Следует отметить, что в случае непереносимости лекарственного препарата входящего в стандарты оказания медицинской помощи, то медицинская организация должна уведомить об этом территориальный орган Росздравнадзора. Если же пациент нуждается в назначении лекарственного препарата, не входящего в стандарты оказания медицинской помощи, по жизненным показаниям, то решение о назначении такого препарата принимается врачебной комиссией.

При непереносимости лекарственного препарата, назначаемого в рамках лечения пациента за счет средств обязательного медицинского страхования, замена данного препарата на иной, с привлечением личных средств пациента, не допустима.

 

Комиссия Челябинского УФАС России, изучив нормативные правовые акты в сфере здравоохранения с учетом мнения Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ТФОМС Челябинской области пришло к следующим выводам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Закона № 326-ФЗ.

Медицинские организации обязаны, в том числе бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (п. 1, 5 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

В 2017 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 03.03.2017 № 70-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 14 «Стоматология» к Тарифному соглашению.

В 2018 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 14 «Стоматология» к Тарифному соглашению.

В 2019 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 27.12.2019 № 770-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 14 «Стоматология» к Тарифному соглашению.

Тарифы на оплату стоматологических услуг (с учетом лабораторных и инструментальных исследований), оказанных по ОМС взрослому и детскому застрахованному населению на территории Челябинской области, согласно указанным тарифным соглашениям представлены в Таблице № 1.

Таблица № 1

Тарифы на оплату стоматологических услуг (с учетом лабораторных и инструментальных исследований), оказанных по ОМС взрослому и детскому застрахованному населению на территории Челябинской области

 

Период действия тарифа	Тариф, руб. за 1УЕТ	Наименование врачебной должности
с 01.01.2017	158,20	врач-ортодонт
	118,10	по остальным врачебным должностям
с 01.01.2018	174,00	врач-ортодонт
	129,90	по остальным врачебным должностям
с 01.03.2018	130,70	по всем врачебным должностям
с 01.01.2019	151,00	по всем врачебным должностям

 

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях согласно тарифным соглашениям Челябинской области, действующим в 2017 – 2019 годах, представлено в Таблице № 2.

Таблица № 2

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях

 

№ п/п	Код услуги	Наименование услуг	Число УЕТ
1.	B01.003.004.002	Проводниковая анестезия	0,96
2.	B01.003.004.004	Аппликационная анестезия	0,31
3.	B01.003.004.005	Инфильтрационная анестезия	0,50

 

Стоимость местной анестезии при оказании стоматологической помощи застрахованному населению на территории Челябинской области в 2017 – 2019 годах представлена в Таблице № 3.

Таблица № 3

Стоимость местной анестезии при оказании стоматологической помощи застрахованному населению на территории Челябинской области

в 2017 – 2019 годах

руб.

Период действия тарифа	Проводниковая анестезия	Аппликационная анестезия	Инфильтрационная анестезия	Наименование врачебной должности
с 01.01.2017	151,87	49,04	79,10	врач-ортодонт
	113,38	36,61	59,05	по остальным врачебным должностям
с 01.01.2018	167,04	53,94	87,00	врач-ортодонт
	124,70	40,27	64,95	по остальным врачебным должностям
с 01.03.2018	125,47	40,52	65,35	по всем врачебным должностям
с 01.01.2019	144,96	46,81	75,50	по всем врачебным должностям

 

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных Закона № 326-ФЗ, – в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ч. 3 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

Положения Закона № 326-ФЗ не ограничивают использование в рамках программ обязательного медицинского страхования в процессе лечения (оказание медицинской помощи) лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖВНЛП. Данная программа определяет лишь виды медицинской помощи и методы лечения.

Стоимость местной анестезии с использованием анестетиков «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» у медицинских организаций г. Челябинска составляет в диапазоне от 110 до 400 руб. (см. Приложение) Указанная стоимость включает не только стоимость лекарственного препарата, но и стоимость карпульного шприца, карпульной иглы, учитывает работу врача-специалиста стоматологического профиля.

В соответствии с частью 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе:

– оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи (п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ);

– назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (п. 2 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ).

Исходя из анализа норм Закона № 323-ФЗ Комиссия приходит к выводу, что пациенту при обращении в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи (например, лечение зубов, удаление зубов) не требуется назначение и применение лекарственных препаратов, пациент обращается в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи в целом. В связи с чем, Комиссия Челябинского УФАС России считает, что стоматологические услуги должны быть оказаны пациенту бесплатно вне зависимости от применения того или иного препарата при проведении местной анестезии.

Данное мнение Комиссии подтверждается устными пояснениями ТФОМС Челябинской области на заседании Комиссии, состоявшемся 10.02.2020. По мнению ТФОМС Челябинской области, в данном случае препарат не назначается, а оказывается медицинская услуга. Назначение лекарственного препарата это когда, например, после лечения кариеса пациенту рекомендуется в дальнейшем применять лекарственные препараты или делать примочки для обезболивания.

Кроме того, ТФОМС Челябинской области, ознакомившись с материалами настоящего дела, отметил, что все медицинские организации ссылаются на то, что гражданину предоставляется выбор какой лучше препарат ему применить при анестезии. Из нормативных документов следует, что при назначении пациенту лекарственного препарата, ему предоставляется такая информация. Это, например, когда назначаются уколы, лекарства и т.д. Получается, что пациент, лежа на операционном столе, должен выбрать какой для него лучший препарат анестезии. Это должен делать лечащий врач. Медицинские организации выбор лечения переводят на пациента. Если пациент при получении стоматологической помощи выбрал «лидокаин», а медицинская организация утверждает, что этот препарат не самый лучший, потому что полно смертельных случаев, но пациент его выбрал, то медицинские организации таким образом перекидывают свою ответственность на пациента.

В силу Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы.

В соответствии с письменными пояснениями ТФОМС Челябинской области, представленными письмом от 01.06.2018 № 04-1423 (вх. №7631 от 04.06.2018) (стр. 28 – 29 тома № 1), в сфере ОМС Челябинской области не предусмотрено предоставление медицинской помощи застрахованным на условиях софинансирования, в том числе в форме оплаты гражданами отдельных медицинских услуг и/или лекарственных препаратов, включенных в стандарты оказания медицинской помощи.

Согласно устным пояснениям ТФОМС Челябинской области на заседаниях Комиссии стоматологическая помощь оказывается в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи. Стандарт оказания медицинской помощи содержит определенные наименования лекарственных средств как жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, так и иные препараты. Стандарты единые на всей территории Российской Федерации. Тариф на оплату стоматологических услуг, оказанных по полису ОМС взрослому и детскому застрахованному населению, является усредненным и медицинские организации за счет экономии денежных средств с применением препарата «лидокаин», имеют финансовую возможность применять более дорогостоящие препараты («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»).

По мнению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (письмо от 30.08.2019 № 7864/30-1/4892, том № 9), в Челябинской области при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию в амбулаторных условиях могут применяться все местноанестизирующие лекарственные препараты, внесенные в Государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения, являющийся федеральной информационной системой, содержащей сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата (письмо от 30.08.2019 № 7864/30-1/4892, том № 9).

В Государственный реестр лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx) входят следующие наименования лекарственного средства «лидокаин», «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин».

Более того, факт взимания МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» платы с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в случае различных противопоказаний (например, непереносимость лекарственного препарата «лидокаин»), выявленный Комиссией Челябинского УФАС России путем проведения опроса медицинских организаций г. Челябинска, противоречит действующему законодательству РФ в сфере здравоохранения.

В соответствии с частями 1 и 5 статьи 4 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Согласно части 1 статьи 10 Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

В соответствии с частью 2 статьи 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг).

Из изложенного следует, что медицинская организация обязана оказать медицинскую услугу по полису ОМС в соответствии с утвержденными стандартами, предоставив при этом всю информацию об услуге, в том числе о применяемых средствах, побочных действиях, а также о возможности выбора того или иного средства, предусмотренного стандартами оказания медицинской помощи, на бесплатной основе.

На основании изложенного, в сфере ОМС Челябинской области в рамках базовой программы ОМС застрахованные лица имеют право на получение бесплатной, за счет средств ОМС, медицинской стоматологической помощи, включающей в себя проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций, в том числе с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест»).

 

2. В соответствии с частью 5.1 статьи 45 Закона о защите конкуренции при рассмотрении дела о нарушении антимонопольного законодательства антимонопольный орган проводит анализ состояния конкуренции в объеме, необходимом для принятия решения о наличии или об отсутствии нарушения антимонопольного законодательства.

Анализ состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке в соответствии с пунктом 3.3 Административного регламента Федеральной антимонопольной службы по исполнению государственной функции по установлению доминирующего положения хозяйствующего субъекта при рассмотрении заявлений, материалов, дел о нарушении антимонопольного законодательства и при осуществлении государственного контроля за экономической концентрацией, утвержденного Приказом ФАС России от 25.05.2012 № 345, проведен в соответствии с требованиями Порядка проведения анализа состояния конкуренции на товарном рынке, утвержденного Приказом ФАС России от 28.04.2010 № 220 (далее – Порядок № 220).

На основании пункта 1.3 Порядка № 220 в рамках рассмотрения дела № 074/01/11-644/2019 анализ состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке проведен с особенностями, установленными пунктом 10.3 настоящего Порядка.

За временной интервал исследования товарного рынка принят 2017 – 2019 годы.

Продуктовые границы товарного рынка определены как оказание медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию (код ОКВЭД – 86.23 «Стоматологическая практика»).

Географическими границами рынка оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию является территория г. Челябинска.

В ходе проведения анализа Комиссией выявлено, что 23 хозяйствующих субъекта, а именно: ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемник МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» в 2017 – 2019 годах являлись конкурентами на рынке оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории г. Челябинска, за исключением ООО «Лакшми» в 2017 и 2019 годах.

МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ЗАО «ВИСВИ» представили письменные возражения на заключение Челябинского УФАС России об обстоятельствах дела № 074/01/11-644/2019 (вх. № 936/06 от 30.01.2020).

По их мнению, между медицинскими организациями не может быть конкурентного соперничества.

В качестве доводов медицинские организации указывают, что формирование ценовой политики участников в большей мере определяется условиями ежегодных тарифных соглашений с ТФОМС Челябинской области и пациенты распределены между медицинскими организациями по территориальному признаку согласно приказу Управления здравоохранения г. Челябинска «О порядке маршрутизации взрослого населения города Челябинска для оказания бесплатной стоматологической помощи» от 06.02.2019 № 50, а также приказу Управления здравоохранения г. Челябинска «О порядке маршрутизации детей и подростков для оказания стоматологической помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в городе Челябинска».

Комиссия не согласна с доводами указанных медицинских организаций по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу Закона № 323-ФЗ и Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо для получения медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования обращается в медицинскую организацию по месту жительства.

Вместе с тем, пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ гражданам предоставлено право на выбор медицинской организации в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) (ч. 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ).

Согласно информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2019 «О праве застрахованных лиц в сфере ОМС на выбор или смену поликлиники», размещенной в информационно-правовой системе «КонсультантПлюс», каждый гражданин РФ, застрахованный по ОМС, имеет право один раз в год поменять медицинскую организацию, в которой ему амбулаторно предоставляется медицинская помощь – поликлинику, в том числе стоматологическую поликлинику. При этом гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Принцип прикрепления к поликлинике по месту регистрации отменен. Никаких объяснений по поводу смены поликлиники не требуется.

В случае изменения места жительства или места пребывания гражданина, он может прикрепляться к новой поликлинике чаще, чем 1 раз в год.

Поликлиника по заявлению гражданина обязана его прикрепить и не имеет права отказать или требовать прикрепиться по месту жительства без объективных причин. Прикрепление к медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы, производится бесплатно.

Если в структуре городской поликлиники, к которой гражданин планирует прикрепиться, нет отделения стоматологии необходимо отдельно прикрепиться к стоматологической поликлинике.

Жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории Российской Федерации. Наличие полиса ОМС подтверждает эти права. Для получения экстренной и неотложной медицинской помощи иногороднему гражданину необходимо обратиться в медицинскую организацию, предоставляющую медицинскую помощь амбулаторно, по месту временного пребывания с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. Отказ в оказании медицинской помощи иногородним жителям при наличии этих документов является неправомерным.

Если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания. Отказ в прикреплении из-за отсутствия регистрации по месту временного пребывания при наличии необходимых документов является неправомерным.

Согласно устным пояснениям ТФОМС Челябинской области на заседании Комиссии, состоявшемся 30.01.2020, по полису ОМС оказание помощи осуществляется бесплатно на всей территории РФ. У каждого гражданина есть прикрепление. Гражданин автоматически прикрепляется для определенного контроля со стороны Минздрава и других органов. Любой гражданин может прикрепиться к любому медицинскому учреждению и имеет право выбора медицинской организации 1 раз в год. Если гражданин прикреплен к медицинскому учреждению, в котором нет узкого специалиста, то это медицинское учреждение должно выписать направление в другое медицинское учреждение.

Таким образом, учитывая, что в силу Закона № 323-ФЗ и Закона № 326-ФЗ гражданин имеет право выбора медицинской организации для получения медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, медицинские организации могут конкурировать между собой не ценой, т.к. медицинская услуга в рамках программ обязательного медицинского страхования оказывается гражданину бесплатно, а качеством оказания медицинской помощи.

При этом прикрепление населения к той или иной медицинской организации согласно утвержденному порядку маршрутизации населения города Челябинска для оказания бесплатной стоматологической помощи юридического значения не имеет.

Следовательно, ввиду конкурентного характера взаимоотношений между рассматриваемыми хозяйствующими субъектами, они не должны совершать действий, которые можно трактовать как соглашение, приводящее к последствиям, указанным в части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

 

3. В соответствии с пунктом 7 части 1 статьи 4 Закона о защите конкуренции под конкуренцией понимается соперничество хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке.

Пунктами 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции установлен запрет на соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, то есть между хозяйствующими субъектами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке, если такие соглашения приводят или могут привести к установлению или поддержанию цен (тарифов) и разделу товарного рынка по ассортименту реализуемых товаров.

В соответствии с положениями статьи 4 Закона о защите конкуренции под соглашением понимается договоренность в письменной форме, содержащаяся в документе или нескольких документах, а также договоренность в устной форме. При этом факт наличия антиконкурентного соглашения не ставится в зависимость от его заключенности в виде договора по правилам, установленным гражданским законодательством (статьи 154, 160, 432, 434 ГК РФ).

Следовательно, соглашением может быть признана договорённость хозяйствующих субъектов в любой форме, о которой свидетельствуют скоординированные и целенаправленные действия (бездействие) данных субъектов, сознательно ставящих своё поведение в зависимость от поведения других участников рынка, совершённые ими на конкретном товарном рынке, подпадающие под критерии ограничения конкуренции и способные привести к результатам, определённым Законом о защите конкуренции.

Таким образом, запрещены соглашения хозяйствующих субъектов на товарном рынке, если указанные соглашения могут привести к последствиям, поименованным в части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

При этом согласно правовой позиции, приведённой в постановлении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 21.12.2010 № 9966/10, у антимонопольного органа отсутствует необходимость доказывания фактического исполнения участниками условий соглашения, поскольку нарушение в виде заключения антиконкурентного соглашения состоит в достижении договорённости, которая приводит или может привести к перечисленным в части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции последствиям.

Как следствие, доказывание наличия и фактической реализации антиконкурентного соглашения между хозяйствующими субъектами осуществляется на основании анализа их поведения в рамках предпринимательской деятельности с учётом принципа разумности и обоснованности.

Антиконкурентное соглашение представляет собой форму монополистического объединения хозяйствующих субъектов, результатом которого является их противоестественное взаимовыгодное сотрудничество вместо ожидаемого потребителями соперничества между ними.

Антиконкурентное соглашение является моделью группового поведения хозяйствующих субъектов, состоящего из повторяющихся (аналогичных) действий, не обусловленных внешними условиями функционирования соответствующего товарного рынка, которая замещает конкурентные отношения между ними сознательной кооперацией, наносящей ущерб гражданам и государству.

Возможная причина заключения соглашения может выражаться в боязни хозяйствующего субъекта проиграть в честной конкурентной борьбе и желании получения дополнительной выгоды.

Для констатации антиконкурентного соглашения необходимо и достаточно проанализировать ряд косвенных доказательств, сопоставив каждое из них с другими и не обременяя процесс доказывания обязательным поиском хотя бы одного прямого доказательства. По итогам доказывания совокупность косвенных признаков соглашения и (или) согласованных действий (при отсутствии доказательств обратного) может сыграть решающую роль.

В пункте 2 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 30.06.2008 № 30 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с применением арбитражными судами антимонопольного законодательства» указано, что согласованность действий может быть установлена и при отсутствии документального подтверждения наличия договоренности об их совершении.

Данный пункт постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации применим и к доказыванию соглашений, поскольку разъясняет возможность доказывания как согласованных действий, так и соглашений через их результат в отсутствие документального подтверждения договоренности об их совершении.

Ситуация на рынке оказания медицинской стоматологической помощи услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории г. Челябинска сложилась следующим образом. Медицинские организации, применяя «лидокаин», т.е. самый дешевый препарат, при оказании стоматологической помощи, подают на оплату в ТФОМС Челябинской области по усредненному тарифу, не по минимальному, а платно оказывают стоматологическую помощь гражданину, применяя более дорогостоящий препарат («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»). Гражданин в силу Закона № 323-ФЗ и Закона № 326-ФЗ имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи, а медицинские организации это право ограничивают размером установленного тарифа.

Действия 23 хозяйствующих субъектов, а именно: МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемника МБУЗ «Городская больница № 14»), МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», а также ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ООО «Лакшми», ООО «Евродент», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» по взиманию платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС и как следствие установление и поддержание стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» в 2017 – 2019 годах (за исключением ООО «Лакшми» в 2017 и 2019 годах) в свою очередь свидетельствуют о наличии антиконкурентного соглашения – картеля.

Комиссией получена распечатка рассылки <...> (л. 9 тома № 3), являющейся главным врачом МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», представленная МБУЗ «Городская больница № 14» письмом от 11.07.2018 № 686 (вх. № 9558 от 11.07.2018). Данная рассылка адресована ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МБУЗ «Городская клиническая больница № 11», МБУЗ «Городская больница № 14», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», ООО «ЕВРОДЕНТ», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», Клиника ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника на ст. Челябинск ОАО «РЖД», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» и иным медицинским организациям (лицам, работающих в медицинских организациях).

К указанной рассылке прикреплен образец для ответа в Челябинское УФАС России по анестезии. При подготовке ответа главный врач МБУЗ «Стоматологическая поликлиникам № 6» просит, чтобы ответ не получился как под копирку, и указывает, что можно в ответе добавить: 1) преимущества артикаина перед лидокаином; 2) уведомление в преддверии заключения договора о возможности оказания ему бесплатной медицинской помощи по тем видам, которые пациент получает платно, 3) расходные накладные на обработку, утилизацию (стоимости на 1 кг) и т.д. Главный врач МБУЗ «Стоматологическая поликлиникам № 6» в данной рассылке также просит передать руководителю и ответственным за ответ на запрос Челябинского УФАС России по анестетикам.

В действительности одна часть ответов медицинских организаций (МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», Клиника ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ООО «ЕВРОДЕНТ», МБУЗ «Городская больница № 14») практически идентична. Другая часть ответов медицинских организаций (ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ЗАО «ВИСВИ», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», ООО «Лакшми») схожа по структуре ответов (в особенности описания правового обоснования взимания платы с пациентов).

С помощью данной рассылки главным врачом МБУЗ «Стоматологическая поликлиникам № 6» была осуществлена координация действий медицинских организаций. Результатом данной рассылки послужило предоставление в антимонопольный орган от медицинских организаций г. Челябинска идентичных ответов, что является доказательством того, что указанные в рассылке медицинские организации работают во взаимодействии. Данное обстоятельство также свидетельствует о скоординированности их действий при осуществлении стоматологической деятельности по программе ОМС.

Таким образом, результат такого соглашения хозяйствующих субъектов отвечает интересам каждого из них. Для достижения интересов каждого из них разработана единая стратегия для направленности действий на единый результат.

При этом такая скоординированность и активность действий не свойственна хозяйствующим субъектам, осуществляющим стоматологическую деятельность по программе ОМС, в силу того, что данные хозяйствующие субъекты являются конкурентами между собой.

В связи с изложенным, на скоординированность и синхронность действий данных хозяйствующих субъектов указывают следующие признаки:

– взимание платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

– установление и поддержание стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

– представление идентичных ответов в адрес Челябинского УФАС России, которое подтверждает наличие единой стратегии в действиях медицинских организаций.

В рассматриваемом случае заключенное соглашение о взимании платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС выразилось в предсказуемом индивидуальном поведении формально независимых хозяйствующих субъектов, определяющем цель их действий и причину выбора каждым из них модели поведения на товарном рынке.

Соглашение хозяйствующих субъектов, осуществляющих стоматологическую деятельность по программе ОМС на территории г Челябинска, является моделью группового поведения хозяйствующих субъектов, которая выразилась в повторяющихся (аналогичных) действиях, является антиконкурентной договоренностью, сознательной кооперацией, и наносит ущерб потребителям – пациентам.

Заключение и реализация соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» – на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» признается картелем, что недопустимо в соответствии с антимонопольным законодательством и нарушает установленный пунктами 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции запрет, что свидетельствует о нарушении участниками данного соглашения антимонопольного законодательства.

Указанная модель поведения 23 хозяйствующих субъектов, а именно: ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемником МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» свидетельствует о направленности умысла названных хозяйствующих субъектов на раздел товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств  при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин».

Согласно Постановлению Конституционного Суда РФ от 24.06.2009 № 11-П необходимым элементом общего понятия состава правонарушения и предпосылкой возложения юридической ответственности является вина привлекаемого к ней лица. Административный орган не может ограничиваться формальной констатацией лишь факта нарушения установленных законом правил, не выявляя иные связанные с ним обстоятельства, в том числе наличие или отсутствие вины соответствующих субъектов.

Действующее законодательство определяет вину юридического лица (как субъекта административного правонарушения, не обладающего возможностью психического отношения к совершенному противоправному деянию) как наличие у него возможности для соблюдения правил и норм, за нарушение которых предусмотрена административная ответственность, и непринятии всех зависящих от него мер по их соблюдению. Следовательно, в отношении юридических лиц требуется лишь установление того, что у соответствующего лица имелась возможность для соблюдения норм законодательства, но им не были приняты все зависящие от него меры по их соблюдению.

МБУЗ «Городская больница № 14» прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» с 11.09.2018. МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» является правопреемником МБУЗ «Городская больница № 14».

Вина 23 хозяйствующих субъектов, а именно:ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемника МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» выражается в том, что у хозяйствующих субъектов имелась возможность оказывать пациентам стоматологическую помощь по полису ОМС с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении местной анестезии на бесплатной основе в рамках действующих тарифных соглашений.

Доказательства, свидетельствующие о принятии 23 хозяйствующих субъектов, а именно: ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемником МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» всех зависящих от них мер для соблюдения правил и норм, за нарушение которых антимонопольным законодательством предусмотрена ответственность, отсутствуют.

Материалами дела опровергается тот факт, что вменяемые ответчикам нарушения антимонопольного законодательства были вызваны чрезвычайными, объективно непредотвратимыми обстоятельствами и другими непредвидимыми, непредотвратимыми препятствиями, находящимися вне контроля данных лиц, при соблюдении ими той степени заботливости и осмотрительности, какая требовалась от них в целях надлежащего исполнения обязанностей по соблюдению требований антимонопольного законодательства.

Учитывая изложенное, Комиссия считает вину ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемника МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» в нарушении пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции установленной.

Иных антиконкурентных соглашений Комиссией не выявлено.

Также не выявлены обстоятельства распространения на государственные и муниципальные учреждения исключений, предусмотренных частями 7, 8 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

Поскольку ООО «Лакшми» в настоящее время не осуществляет стоматологическую деятельность в рамках программ обязательного медицинского страхования, Комиссия приходит к выводу об отсутствии оснований для выдачи ООО «Лакшми» предписания.

Исходя из изложенного, руководствуясь статьей 23, частью 1 статьи 39, частями 1, 2 и 4 статьи 41, статьей 49, статьей 50 Закона о защите конкуренции Комиссия,

 

РЕШИЛА:

 

1. Признать в действиях ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» (ИНН 7449090612; ОГРН 1097449005070), ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» (ИНН 7452101504, ОГРН 1127452002226), ЗАО «ВИСВИ» (ИНН 7453011620; ОГРН 1027403884694), МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9» (ИНН 7448035560; ОГРН 1027402556323), МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7» (ИНН 7451012770; ОГРН 1027402923580), ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» (ИНН 7448040094, ОГРН 1027402553012), МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (ИНН 7450004946; ОГРН 1027402823293), МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1» (ИНН 7453010715; ОГРН 1027403892328), МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (ИНН 7447016733; ОГРН 1027402334750), ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн» (ИНН 7453044136; ОГРН 1027403877434), ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ИНН 7453042876; ОГРН 1027403890865), МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» (ИНН 7448008929, ОГРН 1027402549228), МАУЗ «Городская клиническая больница № 2» (ИНН 7453016450; ОГРН 1027403882802), МАУЗ «Городская клиническая больница № 11» (ИНН 7449011459, ОГРН 1027402698916), МАУЗ «Городская клиническая больница № 6» (ИНН 7450024727; ОГРН 1027402821929), ООО «Лакшми» (ИНН 7453286939; ОГРН 1157453009504), МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (ИНН 7453014519; ОГРН 1027403859691) (в том числе как правопреемника МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент» (ИНН 7447118044; ОГРН 1077447017361), МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4» (ИНН 7447027527; ОГРН 1037402318117), МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7447027510; ОГРН 1037402317787), МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7452014146; ОГРН 1027403775706), МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» (ИНН 7452000312; ОГРН 1027403778412), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (ИНН 7451207988; ОГРН 1047423520320), выразившихся в заключении и реализации соглашения, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» – на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин», нарушение пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

2. Выдать ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемнику МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» предписание об устранении нарушения антимонопольного законодательства.

3. Передать материалы настоящего дела должностному лицу Челябинского УФАС России для решения вопроса о привлечении к административной ответственности хозяйствующих субъектов ООО «Стоматологическая поликлиника № 4, ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ЗАО «ВИСВИ», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», ООО «Лакшми», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (в том числе как правопреемнику МБУЗ «Городская больница № 14»), ООО «Евродент», МАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» и их должностных лиц.

 

Приложение: стоимость местной анестезии с использованием анестетиков «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» у медицинских организаций г. Челябинска – на 2 л. в 1 экз.

 

Председатель Комиссии                                                      <...>

Члены Комиссии                                                                    <...>

                                                                                                      <...>

                                                                                                      <...>